a cura di Orizzonti*
Rivolgendo lo sguardo al proletariato l’ambito in cui si è manifestata più chiaramente e ferocemente la lunga crisi capitalista di questi decenni in Occidente è quello della riproduzione sociale. Sì, i salari sono stagnanti, l’inflazione è salita, l’occupazione è altalenante e la precarietà è pervasiva. Ma è nella scuola, nella sanità, nei trasporti, nelle politiche per la casa che la qualità della vita del proletariato si è drasticamente ridotta ed è qui che si sono manifestati alcuni dei conflitti più significativi del presente. Se poi si considera la riproduzione sociale non solo economicamente, cioè dal punto di vista di quello che una volta si sarebbe definito salario indiretto, ma anche dal punto di vista delle gerarchie sociali capitaliste è qui che il comando (verticale) e la guerra tra poveri (orizzontale) si mostrano più chiaramente. Presidi sceriffo, aggressioni nelle scuole, sui treni e negli ospedali, sfratti, profilazioni razziali sui trasporti, morti durante il trasporto in ambulanza a causa della distanza dei presidi sanitari: è un bollettino quotidiano di violenza. Fino ad arrivare al nucleo basico dell’organizzazione della riproduzione sociale capitalista cioè la famiglia tra abusi e sopraffazioni.
Le considerazioni precedenti non vogliono sminuire la centralità dell’ambito della produzione nei rapporti sociali capitalistici, ma è una fotografia dei terreni in cui l’attacco alle conquiste della classe operaia si è fatto più crudo.
La sfera della salute è un buon punto di osservazione per cogliere le contraddizioni, i processi, le meccaniche ed i conflitti, dispiegati o potenziali, che riguardano l’ambito della riproduzione sociale. Basta pensare al cuore imperiale del sistema di sviluppo in cui viviamo, gli USA, per comprendere quanto è profonda la crisi. È il paese delle epidemie di oppioidi, dei feriti che fuggono dalle ambulanze perché privi di un’assicurazione sanitaria adeguata, di Luigi Mangione. I tagli al Medicaid 1 da parte dell’amministrazione Trump hanno rappresentato uno dei primi momenti di frattura emotiva dentro al movimento MAGA. Ma anche alle nostre longitudini la situazione si sta degradando velocemente. L’accesso alla sanità va incontro a sempre maggiori disparità territoriali e di classe. In Italia coesistono regioni considerate in cima alle classifiche mondiali per quanto riguarda il sistema ospedaliero, Emilia e Lombardia su tutte, ed altre che sono sull’orlo del collasso, ben noto è il caso della regione Calabria. Questa situazione dà vita a quello che viene chiamato, senza vergogna, turismo sanitario. Allo stesso tempo si evidenziano sempre più chiare differenze di classe: in una grande città come Torino l’aspettativa di vita può diminuire di 5-6 anni per chi vive in periferia rispetto a chi vive in centro2.
A livello nazionale, secondo le stime, nel 2024 un italiano su 10 ha rinunciato alle cure. Subito dopo le liste d’attesa vi sono i costi troppo alti tra le cause di questo fenomeno3. Ciò significa che dentro un quadro di impoverimento complessivo circa il 9,9% della popolazione è messo di fronte alla scelta di prendersi cura della propria salute oppure pagare l’affitto, le bollette, la spesa.
Sull’aspettativa di vita e soprattutto sull’aspettativa di vita in buona salute (cioè in condizioni che permettono una vita “normale” per la propria età) del proletariato impattano poi gli ambienti di vita, di lavoro, il tipo di lavoro, l’alimentazione, la quantità e la qualità di relazioni, l’educazione alla prevenzione, il benessere psicofisico tanto che generalmente le malattie croniche incidono in modo sproporzionato sulle classi sociali più povere. Questa condizione tendenzialmente innesca un tragico meccanismo: chi ha un malato cronico in casa deve dedicare tempo e soldi alle sue cure dovendo così sacrificare un’altra parte del già risicato reddito. Chiunque abbia anche solo passeggiato nei cortili di un caseggiato popolare sa quanto è diffusa questa situazione e quanta sofferenza comporta. É una sofferenza silenziosa perché spesso con un malato a carico ed un reddito basso mancano le forze e gli strumenti per rivendicare i propri diritti.
La pandemia da Covid19 non ha invertito la tendenza ma semmai ha contribuito a cronicizzare le insufficienze del sistema sanitario. Dunque che fare? Larga parte della sinistra moderata e radicale si attiene al copione consolidato di rivendicare maggiori fondi alla sanità pubblica. Una rivendicazione giusta e basilare che però non prende atto di una situazione molto più complessa e incistata e dei bisogni emergenti della popolazione.
Dunque quali prospettive di liberazione ed uguaglianza possiamo immaginarci oggi nel campo della salute? Una lettura utile può essere il libro Pensare la sanità. Terapie per la sanità malata (Edizioni Studium, 2025) di Luca Antonini e Stefano Zamagni. Gli autori non sono certo dei rivoluzionari: Luca Antonini è il Vicepresidente della Corte Costituzionale e Stefano Zamagni è un economista di area cattolica, ma il libro è interessante per due motivi: in primo luogo rileva il fatto che serve un ripensamento radicale del Sistema Sanitario non solo per quanto riguarda le risorse e la loro distribuzione, ma anche le tendenze organizzative e relazionali. In secondo luogo sostiene che una delle principali cause della crisi del Sistema Sanitario è la sua taylorizzazione. Sono due considerazioni da cui è utile partire anche per chi, come noi, ha posizioni anticapitaliste. Ma andiamo con ordine.
Scienza medica e capitalismo
Il libro fin dalle prime righe dell’introduzione riprende l’utile distinzione nella lingua latina tra valetudo (benessere fisico) e salus (salvezza del corpo e dell’anima). Gli autori individuano la radice del pensiero moderno sulla salute in un preciso momento storico:
Fino a tutto il XVI secolo, la seconda [salus NdR] è stata l’accezione prevalente, ma a partire dalla Rivoluzione Scientifica inizia ad affermarsi la concezione “cartesiana” secondo cui – semplificando – esiste la malattia e non l’ammalato. Il medico “cartesiano” spiega la patologia (il disease), non la infermità (l’illness)4.
Dunque la concezione moderna della salute nasce in concomitanza con l’affermarsi del capitalismo come modo di produzione dominante, con il progressivo diffondersi dell’industria e con il prevalere del pensiero positivista in ambito scientifico. Qui un primo punto importante: esattamente come in altri campi la scienza capitalista tende ad oggettivare il malato. Questo non è altro che un «portatore di patologie, che vanno curate e possibilmente guarite»5. Ma la realtà empirica ci mostra quanto siano invece importanti le condizioni soggettive del malato nella sua guarigione:
È un fatto, impossibile da negare, che gli interventi in chiave terapeutica sono di natura relazionale (si pensi al rapporto medico-paziente di cui già parlava Platone a proposito del patto di cura) il che significa che non si soddisfano i bisogni dell’ammalato in modo anonimo, prescindendo dalla sua storia di vita e dalla trama di relazioni che lo legano alla famiglia, agli amici, e ad altri ancora6.
La stessa critica si può applicare in maniera più ampia all’intera scienza capitalista. Su impulso dei movimenti ecologisti ad esempio è tornata alla luce la nozione marxista di frattura metabolica:
Negli appunti per la stesura del Capitale, che sarebbero poi stati raccolti da Engels per comporre il terzo volume, Marx scrive che il capitalismo aveva reciso quel legame con la natura, «producendo una incolmabile frattura nel nesso del ricambio organico sociale [metabolismo] prescritto dalle leggi naturali della vita (Karl Marx, Il Capitale, libro III (2), Editori Riuniti, 1980, p. 926)7.
L’esempio più comune, utilizzato dallo stesso Marx, è quello dell’agricoltura. Semplificando si può dire che mentre i modelli di produzione agricoli pre-capitalistici prevedevano la rotazione delle colture per permettere ai terreni di rigenerarsi dal punto di vista organico, l’agro-industria capitalista, votata alla massimizzazione del profitto, tenta di aggirare i cicli biologici attraverso l’uso delle macchine e dei fertilizzanti chimici. Ma a lungo andare questo modo di produzione sterilizza i terreni, genera appunto una frattura metabolica tra i cicli naturali e quelli produttivi.
Tracciando un parallelo, in parte ardito, l’agronomo dell’agro-industria ed il medico cartesiano condividono la stessa prospettiva: individuano la patologia (nel caso dell’agronomo l’infertilità del terreno), la isolano dalle condizioni soggettive ed ambientali oggettivandola, e provano a porvi rimedio in una maniera standardizzata (i fertilizzanti). Tra l’altro spesso questo rimedio è un prodotto chimico. Continuando il parallelo si può dire che il caffè, il tabacco, gli integratori, la cocaina, gli oppioidi e vari altri tipi di farmaci e droghe sono per l’essere umano ciò che l’introduzione di specie allogene per predazione, pesticidi e fertilizzanti chimici sono per l’agricoltura. Come i secondi vengono utilizzati per intensificare lo sfruttamento dei terreni, così i primi vengono utilizzati per estrarre più valore dal nostro lavoro, con le conseguenze degenerative che ben conosciamo.
Un esempio palese di frattura metabolica in ambito medico si può riscontrare ad esempio nel fenomeno dell’antibiotico-resistenza: l’utilizzo massiccio degli antibiotici tanto nell’allevamento industriale (e quindi nell’alimentazione umana), quanto nelle prescrizioni mediche ha generato un effetto avverso potenzialmente devastante. I batteri si stanno evolvendo ed adattando divenendo più resistenti ai farmaci8.
Questa piccola divagazione serve a comprendere quanto la storia del capitalismo e della moderna scienza medica siano intrecciate ben oltre l’attuale privatizzazione della sanità o la questione dei brevetti sui farmaci. Per certi versi le differenti configurazioni che hanno caratterizzato i sistemi sanitari dall’Ottocento in poi corrispondono a differenti fasi dello sviluppo capitalista (e della lotta di classe). Richiederebbe tempo ricostruire in maniera sufficientemente dettagliata queste fasi per cui, insieme agli autori ci atteniamo a considerare il lasso di tempo tra la nascita del Servizio Sanitario Nazionale in Italia nel 1978 fino ad oggi.
La crisi del welfare state
Nel capitolo “All’origine del modello universalista” Luca Antonini ricostruisce i passaggi politici che hanno portato alla nascita del SSN. Spiega che il dibattito sulle forme che avrebbe dovuto assumere il sistema sanitario in Italia affonda le sue radici nell’Assemblea Costituente e si protrae per tre lunghi decenni, fino a che nel 1978:
La nascita del Servizio sanitario nazionale poneva fine al sistema di copertura sanitaria delle mutue: un sistema divenuto costoso, obsoleto e ingiusto. L’assicurazione mutualistica, infatti, era legata al posto di lavoro e questo comportava grandi differenze di assistenza in riferimento all’occupazione; discriminava quindi a seconda della classe sociale9.
Il libro dà velocemente conto del clima politico del paese in quel momento in cui era in corso il sequestro Moro e al governo vi era Andreotti con l’appoggio esterno del PCI, ma glissa sul fatto che la nascita del SNN sia stato uno dei prodotti dei due decenni di conflittualità sociale e operaia che alcuni autori hanno ribattezzato “il lungo ‘68 italiano”. Anche qui servirebbe una lunga disquisizione sulle dinamiche che dal basso hanno portato alla costituzione di uno dei modelli sanitari universalisti tra i più avanzati al mondo, ma per il momento ci fermiamo a proporre un’ipotesi. L’SNN è stato il prodotto di due tendenze contrapposte, da un lato è stata l’ultima conquista del movimento operaio nelle sue varie forme e declinazioni, dall’altro la conseguenza sul fronte della riproduzione sociale della ristrutturazione capitalistica in corso. Infatti mentre la legge 833 veniva approvata il modello industriale a grande concentrazione operaia che aveva caratterizzato i precedenti decenni era sulla via del tramonto. Al decentramento produttivo e alla delocalizzazione industriale corrispondevano un aumento della disoccupazione e del lavoro precario. Il vecchio sistema delle mutue avrebbe escluso dalla copertura sanitaria la nuova classe operaia precaria espulsa dalla grande fabbrica. Dunque si può ipotizzare che la nascita del SNN fosse una qualche mediazione tra queste due esigenze: placare la conflittualità sociale offrendo delle concessioni ed allo stesso tempo riorganizzare questo aspetto della riproduzione sociale proletaria in maniera funzionale alle mutazioni del mondo del lavoro.
Il SNN rimane però lungamente un’opera non del tutto compiuta, infatti bisogna aspettare il 1999 perché vengano definiti i famosi LEA, cioè i livelli essenziali delle prestazioni che il sistema sanitario è tenuto ad offrire. Nel frattempo però in tutto il mondo occidentale il modello del welfare state è entrato in crisi. Stefano Zamagni spiega così l’origine di questa crisi almeno in ambito sanitario:
Quattro i fattori causali maggiormente responsabili delle tendenze in atto. Il primo concerne l’influenza degli aumenti di reddito sulle prestazioni sanitarie. […] aumenti del reddito medio pro-capite trascinano con sé aumenti più che proporzionali della domanda di servizi sanitari […] il consumatore razionale all’aumentare della propria disponibilità di bilancio muta la struttura, cioè la composizione, dei propri consumi, riducendo la quantità acquistata di beni inferiori e normali e aumentando quella di beni superiori, come appunto è il bene salute 10.
In sostanza nella breve parentesi della “società del benessere” la domanda di beni sanitari è aumentata alla luce dell’aumento dei redditi. Il secondo aspetto considerato da Zamagni è in parte collegato al primo:
[…] si accresce l’interesse degli utenti per la qualità dei servizi sanitari. All’aumentare cioè delle sue disponibilità economiche, l’utente sanitario tende a diventare sempre più esigente 11.
L’autore spiega che essendo la sanità un ambito ad alta intensità di lavoro umano, difficilmente sostituibile dalle macchine, l’aumento della qualità dei servizi sanitari non può che determinare aumenti tendenziali della spesa sanitaria. La terza causa riguarda invece il progresso scientifico e tecnologico:
[…] quello sanitario è uno dei pochi settori dell’economia in cui il progresso tecnico tende a non essere risparmiatore di lavoro e dunque un settore che tende a conoscere costi unitari crescenti nel lungo periodo 12.
Infine a pesare è la transizione demografica in atto in alcune delle società a capitalismo avanzato dove vi è sia un allungamento della vita media sia il declino del tasso di morbilità. La convergenza di queste tendenze evidenzia come i costi sanitari (ma per certi versi si potrebbe fare lo stesso ragionamento sulla formazione) all’interno del modello del welfare state classico sono destinati ad aumentare a prescindere da sprechi ed inefficienze, proprio per la natura particolare di questa attività, fino a rappresentare una voce di bilancio sempre più pesante sulla contabilità pubblica.
Per quanto controintuitivo possa sembrare questa è la dimostrazione di quanto il modello sociale capitalista sia un limite al pieno sviluppo del benessere e delle capacità umane. Detto in soldoni entrambe le principali configurazioni dell’organizzazione della riproduzione sociale capitalistica emerse nell’ultimo secolo portano ad un vicolo cieco. Quella welfaristica, cioè quella in cui la riproduzione sociale del proletariato viene appaltata allo Stato che la finanzia attraverso la redistribuzione della tassazione, si va a schiantare sull’aumento dei costi, mentre quella privatistica, a cui i proletari hanno accesso solo attraverso l’indebitamento, si va a schiantare nell’insolvenza. Senza considerare poi le conseguenze indirette del sistema privatistico: una classe operaia che non può curarsi sufficientemente è una classe operaia debilitata, affaticata, meno produttiva. Una parte della crisi degli oppiacei negli Stati Uniti è derivata proprio dalla sostituzione della cura delle malattie da lavoro con la cosiddetta “terapia del dolore”. Le conseguenze sono davanti agli occhi di tutti.
Taylorismo e salute
Dunque quale è stata la risposta alla crisi del welfare state?
In buona sostanza, si interviene sui livelli di efficienza (allocativa e tecnica) allo scopo di ridurre gli sprechi e migliorare la produttività del lavoro di tutti coloro che prendono parte al processo sanitario. È in ciò il senso ultimo dell’aziendalizzazione e delle varie pratiche (esplicite e, più spesso, implicite) di razionamento delle prestazioni 13.
Con il razionamento delle prestazioni Zamagni si riferisce anche alla questione delle liste d’attesa. Naturalmente a corredo, implicito, di questo processo di aziendalizzazione del SSN va inserita la sostanziale delega al privato ed al privato-convenzionato di tutta una serie di prestazioni, quelle che producono un qualche tipo di profitto, che proprio attraverso i meccanismi di razionamento il pubblico devolve al mercato.
Ad ogni modo la risposta che i governi, a partire dagli anni ‘90, hanno dato alla crisi del welfare state è stata l’applicazione della filosofia aziendale taylorista al lavoro di cura. L’idea alla base del taylorismo è quella di scomporre i processi produttivi in mansioni semplici e ripetitive codificando metodi e standardizzando i tempi per svolgerle. L’obiettivo naturalmente è quello di ridurre i tempi e gli sprechi ed aumentare la produttività del lavoro.
L’applicazione delle strategie manageriali tayloriste alla sanità ha diverse implicazioni in primo luogo sull’organizzazione del lavoro. Visite mediche brevi e contingentate, aumento dei carichi di lavoro e razionalizzazione delle risorse a disposizione. Medici ed infermieri svolgono un lavoro sempre più alienato e ripetitivo che contribuisce a privare tanto i sanitari quanto i pazienti di quella preziosa soggettività che è fondamentale in un processo relazionale come quello della cura. Inoltre il principio di economicità alla base di questa ristrutturazione predilige la centralizzazione delle strutture ospedaliere, riducendo i presidi sanitari sui territori. Uno dei grandi elementi di fragilità del sistema sanitario che la pandemia da Covid19 ha mostrato chiaramente.
Il tentativo è quello di provare a rendere scalabile dentro dei processi produttivi di tipo simil-industriale qualcosa che per sua natura scalabile non è come la salute umana.
Pensare la salute
In Pensare la sanità Antonini e Zamagni provano a proporre una terza via rispetto a quella welfaristica e a quella privatistica che salvaguardi il principio dell’universalismo. Si chiedono:
Se si vuole conservare […] l’impianto universalistico del nostro sistema sanitario, quali problemi di natura propriamente organizzativa devono essere risolti per far sì che il vincolo dell’economicità della gestione non interferisca negativamente con le scelte mediche che per natura loro, mirano al miglioramento della qualità delle prestazioni?14
La risposta che viene data è duplice, da un lato l’abbandono del modello taylorista di organizzazione del lavoro a favore di
un ambiente organizzativo che amplifichi l’immaginazione umana e liberi la creatività latente che esiste, tanto o poco, in ogni persona 15.
Dall’altro la realizzazione di una sanità plurale che includa soggetti di offerta pubblica, privati e civili. Per gli autori il fatto che:
[…] la salute di ciascuno dipende da quella di tutti comporta chela salute sia un bene comune […] né un bene pubblico, né un bene privato, e pertanto né la sola gestione pubblicistica, né la gestione privatistica sono adeguate.
L’idea è che la società civile ed il Terzo Settore vadano inclusi nel processo decisionale e nelle articolazioni organizzative del sistema sanitario.
Ciò che si può apprezzare di questa proposta è che implicitamente sostiene la necessità di una de-mercificazione della sanità, di una maggiore possibilità di decisione sui processi sanitari da parte della società e infine di una trasformazione dell’organizzazione del lavoro che rimetta al centro la molteplicità di relazioni che concorrono alla salute.
Il problema di fondo che si può rintracciare in questo testo è che pur criticandola assume per assodata la dicotomia tra pubblico e privato, tra Stato e Capitale come due entità in contrapposizione. Questa idea, residuo della semplificazione ideologica della Guerra Fredda, è ancora troppo diffusa negli ambienti di sinistra che distinguono tra un pubblico “buono” ed un privato “cattivo”. Per noi lo Stato rimane, secondo la definizione di Marx, “il comitato che amministra gli affari comuni di tutta la classe borghese”. È lo Stato che attraverso l’attività legislativa, giuridica e burocratica ha aperto la strada all’aziendalizzazione e alla privatizzazione, è lo Stato che ha preparato il terreno per la mercificazione della sanità. Dunque a meno che una frazione dominante della borghesia torni a considerare vantaggiosa per i propri scopi la visione della sanità universale o che nuovi conflitti sociali riescano ad imporla è improbabile vedere realizzata una trasformazione che fornisca potere e decisionalità alla società ed ai professionisti ed alle professioniste della sanità sulla salute.
Al netto di ciò va constatato che negli ambienti antagonisti e nella sinistra di classe la capacità di costruire un “pensiero forte” sulla salute e più in generale sulla riproduzione sociale è piuttosto limitato e nebuloso, nonostante l’eredità di sperimentazioni, teorie di critica della scienza e possibilità di intervento. Tra guerre, pandemie e crisi climatica la questione della riproduzione sociale del proletariato sarà sempre più centrale, dunque forse è ora di iniziare a pensare alla salute.
*Orizzonti è un progetto che mira a indagare le geografie del capitalismo in Italia ed ascoltare le voci dei conflitti e delle lotte nei territori periferici e provinciali. Crediamo che per conquistare un’efficacia, una rotta, una possibilità trasformativa efficace sia la nostra comprensione del sistema che ci sfrutta ed opprime rendendola il più possibile precisa, attuale e radicata.
https://www.avvenire.it/attualita/senza-assistenza-cosi-la-legge-bellissima-di-trump-fara-vittime-negli-usa_93342 ↩
https://volerelaluna.it/territori/2024/07/09/torino-la-salute-e-laspettativa-di-vita-la-variabile-sociale/ ↩
https://www.ilsole24ore.com/art/crescono-italiani-che-rinunciano-curarsi-ora-sono-su-dieci-colpa-liste-d-attesa-e-motivi-economici-AHFmlGs ↩
Luca Antonini, Stefano Zamagni. Pensare la sanità. Terapie per la sanità malata, Roma, Studium Edizioni, 2025, p. 11. ↩
Ibidem. ↩
Ivi, p. 12. ↩
https://www.antropocene.org/index.php/341-che-cos-e-la-frattura-metabolica ↩
https://www.marionegri.it/magazine/antibioticoresistenza#:~:text=L’antibiotico%20resistenza%20(AMR),grazie%20a%20mutazioni%20del%20DNA. ↩
L. Antonini, S. Zamagni. Pensare la sanità. Terapie per la sanità malata, op. cit, p. 28. ↩
Ivi, p. 93. ↩
Ivi, p. 94. ↩
Ivi, p. 96. ↩
Ivi, p. 102. ↩
Ivi, p. 121. ↩
Ivi, p. 127. ↩
